Verwijsformulier

Via onderstaand formulier kunt u zich door uw huisarts of specialist laten doorverwijzen naar het HGC. In het document is voor de patiëntgegevens een open tekstvak geplaatst, waar uw gegevens direct naar kunnen worden gekopieerd.

HGC verwijsformulier PDF
HGC verwijsformulier WORD

Menu