Verwijsformulier invullen inclusief verzenden

  • Patiëntgegevens


  • Verwijzergegevens


  • Reden van verwijzing


  • Beleid/ plan

  • Sleep bestanden hierheen of
    Max. bestandsgrootte: 2 MB.
    • Mocht u zelf willen bellen met het hyperbaar geneeskundig centrum kunt u contact opnemen met het secretariaat via 070- 4063195 of neem contact op met René Bol Raap (hyperbaar geneeskundig arts) via 06- 15326400.

    Verwijsformulier faxen

    Het verwijsformulier kunt u ook downloaden om uit te printen, in te vullen en te faxen. Het faxnummer van elke vestiging staat bovenaan het formulier. U hoeft dan het formulier hiernaast niet alsnog in te vullen.

    1. Voor het verwijzen van patiënten kunt u gebruik maken van onze speciale verwijsformulieren. Natuurlijk is het ook mogelijk hiervoor een zelf opgesteld document te gebruiken.
    2. Het ingevulde formulier kunt u faxen naar 070 – 406 31 96 of mailen naar secretariaat@hgcrijswijk.nl.
    3. Na ontvangst zullen wij patiënt telefonisch oproepen voor een intake gesprek. Vermeld daarom duidelijk op welk telefoonnummer wij de patiënt kunnen bereiken voor het maken van een afspraak.
    4. Indien u vragen heeft of anderszins wilt overleggen, dan kunt u bellen met 06 15 32 64 00. U krijgt dan René Bol Raap, onze hyperbaar geneeskundige, aan de lijn, of in geval van zijn afwezigheid de vestigingsarts.
    5. Patiënten kunnen altijd binnen één week terecht. Indien noodzakelijk kan na overleg altijd op kortere termijn een beoordeling plaatsvinden.
    hyperbare zuurstoftherapie