Verwijsformulier invullen inclusief verzenden

  • Patiëntgegevens


  • Verwijzergegevens


  • Reden van verwijzing


  • Beleid/ plan

  • Sleep bestanden hierheen of
    Max. bestandsgrootte: 2 MB.
    • Mocht u zelf willen bellen met het hyperbaar geneeskundig centrum kunt u contact opnemen met het secretariaat via 070- 4063195 of neem contact op met René Bol Raap (hyperbaar geneeskundig arts) via 06- 15326400.

    Verwijsformulier faxen

    Het verwijsformulier kunt u ook downloaden om uit te printen, in te vullen en te faxen. Het faxnummer van elke vestiging staat bovenaan het formulier. U hoeft dan het formulier hiernaast niet alsnog in te vullen.

    hyperbare zuurstoftherapie
    Menu